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监管全天候全过程全领域!盐城医保基金装上“智能安全锁”

2019-04-22 11:34 来源:盐阜大众报报业集团全媒体 我要评论0 字号:
【导读】 ?盐城立足于“互联网+”思维,运用信息技术丰富精细化监管手段,构建全天候全过程全领域智能化医保监管体系,保证了医保基金有序安全平稳运行。
标签:十五届 鹿邑县

医保基金的安全完整

直接关系参保群众切身利益

和医保体系的可持续发展

盐城立足于“互联网+”思维

运用信息技术丰富精细化监管手段

构建全天候全过程全领域智能化医保监管体系

保证了医保基金有序安全平稳运行

进展

作为江苏省医保智能监控示范地区之一,在先后实现医保智能监控系统上线运行、成功升级系统二期工程的基础上,我市实现了全市1113家定点医疗机构、1684家定点零售药店全覆盖,目前正积极推进系统三期工程建设,逐步将系统建设端口拓展延伸至医院端和医生端,实现医保监控由事后监控向事中、事前自律提醒。

重抓市区远程视频监控系统建设,在大市区377家医保定点零售药店、29家医保定点社区卫生服务机构安装视频摄像头,实现医保刷卡系统和视频监控系统实时同步对接,监控覆盖率达100%。

同时,开启“5+2”“白+黑”模式,坚持智能监管和现场监管、日常巡查和视频回放相结合,强化事中实时监管、事后违规查处。

(资料图)


亮点

宽进严管,引导药店规范经营。按照“简政放权、强化监管、优化服务”的要求,出台《盐城市人力资源和社会保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理制度的通知》,取消了零售药店医保服务定点资格行政审查,对其进行协议管理。

疏堵结合,维护基金安全运行。(一)改革药店医保结算模式。取消按均值结算的管理方式和有关配次、限额的管理规定,对定点零售药店医保购药费用全面实行按实结算。(二)规范药品目录维护。执行省基本医疗保险药品目录,凡符合省目录范围的药品,因药品生产、流通企业未向省级医保经办机构申报而在省医保目录库中暂无收录的,定点零售药店可及时通过医保结算信息系统向医保经办机构申报。(三)完善配套管理措施。建立健全远程视频监控系统,并与医药费用结算设备同步运转;进一步加强配药服务管理,明确规定代购药品的登记制度、购药处方的保管制度以及有关用药量、大额购药费用的具体标准;强化药品进销存台账管理,确保进销存数据一致。

探索“中值最优法”,科学返还包干结余。采取“中值最优法”,即利用门诊统筹总体人均支出测算出“合理余量”,进而得到各医疗机构实际余量与这一浮动指标的偏差值,偏差值越小,返还比例越高。

建立会商制度,实现合作共赢。建立了医保经办机构与定点医疗机构按季通报会商制度,通过定期通报医保基金运行情况,及时反馈定点医疗机构医疗费用总量使用进度和协议指标执行情况,共同分析医疗费用支出管理的共性和个性问题,共商合理使用医保基金的有效措施。

智能监控,形成医保监管新格局。以“阳光医保、规范医疗、控费控药”为目标,努力打造“以数据知识库建设为基础、以监控规则筛选为核心、以综合分析为扩展和纵深”的医疗保险智能监管平台。

(资料图)

效果

2017年以来,市本级共查处定点医疗机构43家、定点零售药店49家,终止医保服务协议1家,取消医保定点资格4家,暂停医保联网结算24家,扣除违规金额和违约金492.1万元。

事例2019-04-229时22分,盐城市医疗保险基金中心实时监控到该市城南新区某药店存在目录内、外换药的违规场景。“依据医保服务协议,我中心对该药房违规费用642.3元不予结算,并扣除相应违约金。”盐城市医疗保险基金中心相关负责人表示。


综合:市人力资源社会保障局、新华日报、中国劳动保障报等

作者:暂无
编辑:韦海燕
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